□初めて □2～5回目 □6～10回目 □10回以上  

2．女の子はお客様をなんとお呼びしますか？

□先生 □お兄ちゃん □【　　　　　】先輩

□【　　　　　】君 □【　　　　　】(あだ名) 

3.アイマスクは？

□して欲しい　　□しないで欲しい

4.手かせは？

□して欲しい　　□しないで欲しい

5.下着のコーディネートは？

□ブラジャー無し　□パンティ無し　□両方とも無し

□両方とも着用　　□パンティ持ち帰り

7.お部屋の明るさは？

□明るい　□薄暗い　□暗い　□こだわりない

8.待ちポーズ

□仰向け　□M字開脚　□四つん這い

□立ちバック　□おまかせ 

※オナニーをしている？　道具は？

【□している　□していない】

【□ローター・□指・□バイブ・□電マ】

9.プレイ中に言ってほしい言葉はありますか？(複数可)

□恥ずかしい　□おかしくなっちゃう　□気持ちいい　

□もっと　□もうだめ　□イっていいよ　□イッちゃう　

□まだイっちゃう　□いっぱい出して

10.女の子に重点的にして欲しいこと。(複数可) 

□ディープキス　□全身リップ　□首筋なめ　

□耳舐め　□乳首舐め　□指舐め

□シックスナイン　□顔面騎乗　□生フェラ

□玉舐め　□素股　□パイズリ

11.一番感じてしまうところは何処ですか？(複数可)

□首筋　□耳　□乳首　□お腹　□背中

□太もも　□おちんちん　□タマタマ　□足の付け根

12.ご希望のフィニッシュは？

□口内発射　□舌上発射　□素股(正常位・騎乗位・バック)

□寄り添いながらの手コキ □足コキ　□流れにおまかせ

□連射　

13.プレイ後はどうなされますか？

□ベッドでいちゃいちゃ　□さっさと帰る

□いちゃいちゃマッサージ　□いちゃいちゃ耳かき

14.お風呂での身体の洗い方は？

□おっぱい洗いでじっくり　□簡単に流す程度で

15.女の子との帰り方は？

□一人で帰る　□手をつないで一緒に帰る

□腕を組んで一緒に帰る　□別れ際にチュウする

※以上、店頭にてご記入頂く用紙です。

□初めて □2～5回目 □6～10回目 □10回以上  

2．女の子はお客様をなんとお呼びしますか？

□先生 □お兄ちゃん □【　　　　】先輩

□【　　　　】君 　□【　　　　】(あだ名) 

3.アイマスクは？

□して欲しい　　□しないで欲しい

4.下着のコーディネートは？

□ブラジャー無し　□パンティ無し　□両方とも無し

□両方とも着用　　□パンティ持ち帰り

5.お好みの靴下は？

□ハイソックス(紺)　□ハイソックス(白)

□くるぶしソックス   □ルーズソックス   □黒ストッキング

6.お部屋の明るさは？

□明るい　□薄暗い　□暗い　□こだわりない

7.女の子の嫌がり度は？

□嫌がっていない　□軽く嫌がる　□激しく嫌がる

8.嫌がっている時に言って欲しい言葉は？

□やめてください　□恥ずかしい　□もうダメ

□気持ちいい　□もう我慢できない

9.お客様のおちんちんを触る合図は？

□触って　□本当は触りたいんだろ？

□無言で手を股間に持ってくる　□その他(　　　　　)

10.仁王立ちフェラさせるタイミングは？

□咥えて　□肩を両手で抑えたら

□その他(　　　　　　　　　)

11.女の子に重点的にして欲しいこと。(複数可) 

□ディープキス　□全身リップ　□首筋なめ　

□耳舐め　□乳首舐め　□指舐め

□シックスナイン　□顔面騎乗　□生フェラ

□玉舐め　□素股　□パイズリ

12.一番感じてしまうところは何処ですか？(複数可)

□首筋　□耳　□乳首　□お腹　□背中

□太もも　□おちんちん　□タマタマ　□足の付け根

13.ご希望のフィニッシュは？

□口内発射　□舌上発射　□素股(正常位・騎乗位・バック)

□寄り添いながらの手コキ　□足コキ

□流れにおまかせ　□連射　

14.プレイ後はどうなされますか？

□ベッドでいちゃいちゃ　□さっさと帰る

□いちゃいちゃマッサージ　□いちゃいちゃ耳かき

14.お風呂での身体の洗い方は？

□おっぱい洗いでじっくり　□簡単に流す程度で

15.女の子との帰り方は？

□一人で帰る　□手をつないで一緒に帰る

□腕を組んで一緒に帰る　□別れ際にチュウする

※以上、店頭にてご記入頂く用紙です。